保留学籍申请书

保留学籍申请书

尊敬的校领导和办事处工作人员：

我是***级***专业***班学生***。性别：**，身高：***(cm)，家庭住址：***********, 家长姓名：****, 联系电话：******* , QQ号：**** 。

经我自愿申请及家长同意于****年**月**日，由学校安排到********参加勤工俭学(实习)，因自身原因，在没有给学校及办事处老师打任何招呼的`情况下，私自离开学校指定的勤工俭学单位，又加上时间匆忙没有及时到办事处办理相关手续，现已经安全回到家中，经家长同意后我自愿放弃学校给我的一切再次安排(包括勤工俭学及实习、安置服务等、、、)。以后我个人的一切人身安全由自己负责，与学校无关!现特此申请办事处老师保留我的学籍档案。如在学习合格实习合格的情况下请学校给我颁发毕业证书!

特此申请

申请人：

年 月 日